ΑΙΤΗΣΗ:

ΕΠΩΝΥΜΟ: ..........................................................................
ΟΝΟΜΑ: ..............................................................................
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:………………......................................................
Αριθμός Μητρώου Φοιτητή : ……………………………………….
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:........................................................
ΠΟΛΗ:………………………………………………………………………………
ΟΔΟΣ::..................................................................................
Τ.Κ……………………………………………………………………………………  ΤΗΛΕΦΩΝΟ:.........................................................................
e-mail: ……...........................................................................	

Θέμα: «Διακοπή φοίτησης»

Συνημμένα δικαιολογητικά:
1.	Βεβαίωση σπουδών                       
2.	……………………………………….
3.	………………………………………..

ΠΡΟΣ:
Τη Γραμματεία
του  Τμήματος ………………………………………………….
του Τ.Ε.Ι. Ηπείρου

Παρακαλώ να εγκρίνετε τη διακοπή φοίτησής μου, σύμφωνα με τις διατάξεις της παρ. 4 του άρθρου 33 και του εδαφ. δ της παρ. 9 του άρθρου 80 του Ν.4009/2011, για ……………………………………. εξάμηνα σπουδών, για τους παρακάτω λόγους:
1.	…………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………

                                        Ημερομηνία, ….. /……/2018

                                            Ο/Η Αιτών/ούσα 

                                              ……………………………….
                                                                          (Υπογραφή)